ТП - это очень частая, но регулярная деятельность предсердий. Особенностью ТП является изменение соотношения предсердных и желудочковых комплексов, обусловливая различную степень проведения: 2:1, 3:1 или 4:1.
Классификация. J. Wells et al. (1979) выделили 2 типа трепетания предсердий. 1-й тип - активация предсердий с частотой 240-339 в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2-й тип - с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.
Этиология. Причины ТП аналогичны таковым при ФП.Патогенез. В основе ТП лежит механизм macro-re-entry, формирующий 300-400 импульсов в 1 мин.
Клиника. Клиническая картина напоминает таковую при ФП. Тромбоэм-болические осложнения возникают реже, чем при ФП.
Диагностика. Алгоритм обследования аналогичен таковому при ФП.
ЭКГ-критерии: 1) отсутствие волн Р; 2) волны F вместо зубцов Р с частотой 230-400 в 1 мин; 3) волны F или непосредственно переходят одна в другую (пилообразная кривая), или отделены друг от друга изоэлектрической линией; 4) ЧСЖ обычно около 150 в 1 мин; зависит от степени АВ блокады и соответственно в 2, 3, 4 раза меньше, чем частота ТП; 5) ритм желудочков при АВ блокаде постоянной степени абсолютно правильный и продолжительности интервалов R-R различаются не более чем на 0,01 с; 6) при АВ блокаде изменяющейся степени соответственно изменяется и продолжительность интервалов R-R.
Лечение МА. Ключевые моменты в ведении больного.
• Восстановление синусового ритма: купирование пароксизма <48 часов; купирование длительно существующей ФП
• Поддержание синусового ритма (протекция)
• Контроль ЧСС при хронической ФП: при наличии СН; при отсутствии СН
• Профилактика эмболических осложнений
Купирование. Для того, чтобы не увеличивать вероятность системной кардиогенной эмболии, пароксизм ФП/ТП должен быть купирован в течение 48 часов от момента его возникновения. При большей продолжительности необходимо отработать дозу варфарина (см. ниже) с последующей эффективной антикоагулянтной терапией продолжительностью не менее 3 недель до купирования. При экстренных показаниях к купированию используется гепарин.
Медикаментозное купирование.
1. Последовательность действий при купировании пароксизма ФП
• Оценка показаний к купированию, при необходимости коррекция ВЭБ
• Оценка сократительной способности
• Оценка необходимости применения антикоагулянтов
2. Купирование пароксизма при сохраненной сократительной способности левого желудочка (EF>40%, или отсутствие признаков сердечной недостаточности):
• - новокаинамид максимально 17 мг/кг со скоростью 30-50 мг/мин или
• - кордарон в/в (150 мг за 10 минут или 900 мг 1 мг/мин первые 6 часов, затем 0,5 мг/мин 18 часов)
3. Купирование пароксизма ФП в осложненных случаях.