Распространенность обмороков. Стратификация риска.
Во Фрамингемском исследовании на протяжения 26-летнего периода наблюдения установлено, что, по крайней мере, один синкопальный эпизод имел место приблизительно у 3% мужчин и 3,5% женщин. В некоторых группах населения обмороки отмечены в 15-25% случаев. В пожилом возрасте частота встречаемости обмороков составляет, по крайней мере, 6% в год, распространенность их достигает 10%.
Приблизительно у 35% пациентов обмороки на протяжении трех лет наблюдения повторяются, причем 82% повторных эпизодов происходят в первые два года. Больные с повторными обмороками имеют ограниченный функциональный статус, подобно пациентам с другими хроническими болезнями.
Смертность пациентов с кардиогенными обмороками на протяжении года была существенно выше (18—33%), чем у больных с некардиальными причинами (0-12%) или обмороками неясной этиологии (6%>).
Диагностика. Тактика обследования. Обследование больного с синкопаль-ным синдромом должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикаль-ного обследования, включающего измерение АД в ортостазе. Обязательна съемка 12 отведений ЭКГ.
В ходе первичного обследования должны быть получены ответы на три ключевых вопроса: Является ли бессознательное состояние обмороком? Есть ли у пациента заболевание сердца? Имеются ли в анамнезе клинические особенности, с помощью которых можно предположить диагноз?
Дифференциация истинного обморока от других «несинкопальных» состояний вообще является первым диагностическим шагом и влияет на последующую тактику обследования. Первичное обследование может привести к определенному или предполагаемому диагнозу или не дать никакого результата. В этом случае прибегают к термину «обморок неясной этиологии».Если при первичном обследовании возникает подозрение на органическое поражение сердца или выявляются изменения на ЭКГ, этой группе больных рекомендовано кардиологическое обследование, включающее эхокардиографию, нагрузочный тест и мероприятия, направленные на обнаружение аритмий - холте-ровское мониторирование или электрофизиологическое исследование.
Если такое обследование не дает результатов, в случаях повторных или тяжелых синкопальных состояний рекомендована диагностика, принятая при нейрогенных и ортостатических синдромах. Она включает проведение массажа каротидного синуса и тилт-теста.
Массаж каротидных синусов рекомендован пациентам старше 40 лет с обмороками, этиология которых остается неясной. Во время массажа обязательны непрерывный контроль ЭКГ и АД. Продолжительность массажа от 5 до 10 с. Массаж должен выполняться как в положении пациента лежа на спине, так и в вертикальной позиции. У пожилых лиц предварительно проводится более деликатное воздействие - прижатие сонной артерии в те же сроки.
Результат считается положительным, если синкопальные симптомы воспроизводятся во время или сразу после массажа в результате асистолии более 3 с и/или падения систолического АД на 50 мм рт.ст. и более. В этом случае, при отсутствии другого конкурирующего диагноза этиология обморока может считаться установленной.